Nome: obbligatorio
 Cognome:obbligatorio
 Data di nascita (mm/gg/aaaa):obbligatorio
 Professione:
 Indirizzo:
 Cittá:   C.A.P: 
 Tel. :obbligatorio
 Cell. :
 E-mail:* obbligatorio
 Voglio iniziare la cura il:
 Giorni di cura:23 33 43
 Consulto:indivduale di gruppo
 Prende la pillola contraccettiva o segue altre cure ormonali? si   no (obbligatorio)
 Fuma? si   no
 Pratica sport? si   no          Quale?
 Se ha problemi di salute, in che cosa consistono? obbligatorio
 Prende medicine? si   no  (obbligatorio)         Quali? obbligatorio
 È stato in cura da uno psichiatra o psicologo? si   no  (obbligatorio)
 Qual´ era il suo peso all’età di 18 anni?
 Quanti chili pesa adesso?
 Altezza: obbligatorio
 Quale peso si vuole raggiungere? obbligatorio
 Come avete trovato la nostra associazione?
  amici   sito web   motori di ricerca   facebook   volantini  
Clicca sul pulsante INVIA, autorizzo ad inserire i miei dati nelle Vostre liste, per l'invio di materiale informativo o promozionale. In ogni momento, a norma del D.L. 06/03 n.196 e relativi articoli, potrò avere accesso ai miei dati, chiederne la modifica, oppure oppormi gratuitamente al loro utilizzo. Ho il diritto inoltre di far cancellare i miei dati comunicandolo all'indirizzo info@yochi.it